در قالب word و در 4 صفحه، قابل ویرایش.

تعداد سوالات پرسشنامه : 63

هدف: سنجش مولفه های خودتنظیمی (پذیرش - ارزیابی - راه اندازی - بررسی - برنامه ریزی - اجرا و سنجش)
دستورالعمل: لطفاً به سوال های زیر با گذاشتن علامت  به جوابی که بهتر از همه شما را توصیف می کنید پاسخ دهید. کاملاً مخالفم = 1، مخالفم = 2، نامطمئن = 3، موافقم = 4 و کاملاً موافقم = 5 پاسخ درست یا غلطی وجود ندارد. به سرعت انجام دهید و برای هر پاسخ زیاد فکر نکنید.
شیوه نمره گذاری
مقیاس خودتنظیمی توسط میلر و براون  (1999) برای سنجش مولفه های خودتنظیمی ساخته شده است و از 63 گویه تشکیل شده است و دارای 7 خرده مقیاس (پذیرش، ارزیابی، راه اندازی، بررسی، برنامه ریزی، اجرا و سنجش) است. نمره گذاری آن بصورت درجه بندی لیکرت از 1 تا 5 می باشد. در این پرسشنامه نمره بالاتر از 239 بیانگر خودتنظیمی بالا، بین 239 تا 214 نشان دهنده خودتنظیمی متوسط و کمتر از 213 نشان دهنده خودتنظیمی پایین می باشد. SRQ در ایران توسط دهقانی (1390) اعتبار یابی شده است. اعتبار بازآزمایی برای SRQ کل، 94/0 و همسانی درونی آن 91/0 گزارش شده است.
نمره گذاری این پرسشنامه بصورت درجه بندی لیکرت از 1 تا  5 می باشد.

1    معمولاً پیشرفتم را در جهت اهدافم دنبال می کنم.
2    دیگران به من می گویند که موارد بسیار طولانی را ادامه می دهم.
3    رفتارم متفاوت از رفتار سایر مردم نیست.
4    من شک دارم که بتوانم تغییر کنم حتی اگر آن (تغییر کردن) را خواسته باشم.
5    در تصمیم گیری دچار مشکل می شوم.