در قالب word و در 11 صفحه، قابل ویرایش.

تعداد سوالات پرسشنامه : 117

روش نمره گذاری و تفسیر
برای اجرای این مقیاس، والدین، پرستار، خواهر و برادر و یا به طور کلی هر فردی که کودک را به خوبی بشناسد، می توانند پاسخ دهند. آزمونگر می تواند این آزمون را با مشاهده خود نیز، تکمیل نماید.
برای شروع کار می توان به دو صورت عمل کرد:
1- از سوالات اول، یعنی سوالات مربوط به ابتدای تولد، شروع کنیم (این کار برای کودکان عقب مانده ذهنی، بهتر است).
2- اگر کودکی عقب مانده ذهنی نباشد و یا سطح عقب ماندگی او خفیف باشد و به ویژه، اگر سن او نیز بالا باشد، می توانیم از دو یا سه سال عقب تر از سن او عمل کنیم.
برای اجرای این آزمون از یک مرحله قبل از سن تقویمی آزمودنی شروع به اجرای آزمون می نماییم . بدین ترتیب که اگر آزمودنی به تمام سوالات سن مربوطه پاسخ صحیح داد، به مرحله بعد رفته و اگر آزمودنی حتی به یک مورد از سوالات سن مربوطه پاسخ اشتباه بدهد، مجددا به یک مرحله قبل بر می گردیم. بدین ترتیب ادامه می دهیم تا جایی که آزمودنی به تمام سوالات یک مرحله (یا یک سن)، پاسخ اشتباه دهد.
روش نمره گذاری این پرسشنامه بدین شکل است که هر ماده، یک نمره دارد و برای نمره گذاری نیز از چند علامت استفاده می شود.
•    علامت (+): از یان علامت در مواردی استفاده می شود که آزمودنی بتواند با موفقیت کامل، آن کار را انجام دهد (به این علامت، نمره یک تعلق می گیرد.)
•    از علامت (NO+)، در مواردی استفاده می شود که آزمودنی توان انجام دادن آن را داشته باشد و علی رغم آنکه شواهد نشان می دهد که او توانایی انجام دادن کار را دارد؛ ولی والدین اجازه نداده اند و یامحدودیت های محیطی، اجتماعی و خانوادگی، مانع از انجام دادن این عمل می شود (به این علامت نمره یک تعلق می گیرد).
•    علامت (MO-)، به مواردی اطلاق می شود که فرد توان انجام دادن آن را نداشته . اگر فرصتی هم داده شود، باز هم وی توانایی انجام دادن کار را نخواهد داشت (به این علامت، نمره صفر تعلق می گیرد).
•    علامت (F+)، به این معنی است که آزمودنی به علت خاصی، در حال حاضر توانایی انجام دادن کار را ندارد، ولی می دانیم که اگر این معذوریت برطرف شود، دوباره می تواند آن کار را انجام دهد (صرفا وضعیت کنونی فرد ملاک تشخیص نیست، در ضمن، به این علامت، نمره صفر تعلق می گیرد).

1    C    قیل و قال می کند و می خندد.
2    SHG    سرش را در حالت تعادل نگه می دارد.
3    SHG    اشیانی نزدیک را چنگ می زند.
4    S    به افراد آشنا گرایش نشان می دهد.
5    SHG    می غلتد
6    SHG    دست خود را به طرف اشیای نزدیک دراز می کند.